§ 17c Abs. 2a KHG schließt weder nach seinem Wortlaut noch nach seinem Ziel Nachforderungen eines Krankenhauses aus, welche auf einer im Wesentlichen unveränderten Datenbasis im Sinne des § 301 SGB V beruhen. Erfordert die Geltendmachung einer Nachforderung für stationär erbrachte Leistungen eines Krankenhauses keine erneute Prüfung der nach § 301 SGB V übermittelten und bereits aufgrund einer vorhergehenden Schlussrechnungslegung bestätigten Daten und Leistungen, liegt kein Anwendungsfall des § 17c Abs. 2a KHG vor.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 15.658,02 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25. Oktober 2023 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 15.658,02 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die (weitere) Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung in Höhe von 15.658,02 Euro auf der Grundlage einer Nachtragsrechnung.
Die Klägerin ist Trägerin der W-kliniken in E, einem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. U. a. zwischen ihr und der Beklagten wurde am 27. Januar 2023 auf der Grundlage der §§ 17, 17a, 17b, 18, 21 und 23 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 11 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) und der Fallpauschalenvereinbarung 2022 (FPV 2022) eine „Vereinbarung für Krankenhäuser im Freistaat Thüringen 2022“ geschlossen. Die Vereinbarung beinhaltet u. a. die Zahlung sogn. NUB-Entgelte als Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne von § 6 KHEntgG. Für die Erbringung des OPS 5-838.e1 (Therapie der Skoliose mittels magnetisch-kontrollierter Stangen) ist in Anlage 5a ein NUB-Entgelt in Höhe von 15.658,02 Euro vorgesehen. Die Fortzahlung des NUB-Entgeltes für den OPS 5-838.e1 wurde auch für das Jahr 2023 vereinbart.
Am 17. April 2023 wurde die bei der Beklagten in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte L H, geb. 2014 stationär im Krankenhaus der Klägerin zur Behandlung und operativen Versorgung einer sekundären Skoliose im Thorakolumbalbereich (ICD M41.55) aufgenommen. Am 18. April 2023 erfolgte operativ die Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch eine komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule unter Implantation von extrakorporalen expandierbaren Stangen. Am 25. April 2023 wurde die Patientin entlassen. Mit dem Entlassungsdatensatz vom 9. Mai 2023 teilte die Klägerin der Beklagten unter anderem den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-838.e1 (Operationen an der Wirbelsäule: Komplexe Rekonstruktionen der Wirbelsäule (bei Kindern und Jugendlichen): Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch Implantation von extrakorporal expandierbaren Stangen: 2 Implantate) mit.
Die Klägerin berechnete der Beklagten für die stationäre Behandlung zunächst mit Rechnung vom 9. Mai 2023 insgesamt 27.385,58 unter der DRG (Diagnosis related group) I06B: Komplexe Eingriffe an Wirbelsäule, Kopf und Hals mit sehr komplexem Eingriff bei schwerer entzündlicher Erkrankung oder bestimmte bösartige Neubildung am Knochen oder Alter < 19 Jahre. Ein NUB-Entgelt wurde in dieser Rechnung nicht ausgewiesen. Der Rechnungsbetrag wurde von der Beklagten bezahlt.
Am 10. Oktober 2023 übermittelte die Klägerin an die Beklagte eine Nachtragsrechnung, mit der sie ihr für die stationäre Behandlung weitere 15.658,02 Euro in Rechnung stellte. Als erbrachte Leistung wurde nunmehr erstmals ein NUB-Entgelt nach NUB_5-83NUB (Therapie der Skoliose mittels magnetisch-kontrollierter Stangen) abgerechnet.
Per Datenträgeraustausch (DTA) wies die Beklagte noch am 10. Oktober 2023 die Rechnung unter Verweis auf § 11 PrüfvV iVm der Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung mit der Begründung zurück, es liege kein für eine Nachtragsrechnung zulässiges Entgelt vor. Daran hielt sie in der nachfolgenden wechselseitigen Korrespondenz fest. Die Nachtragsrechnung vom 10. Oktober 2023 bezahlte die Beklagte nicht.
Am 15. November 2023 erhob die Klägerin die vorliegende Klage.
Die Klägerin trägt vor, sie habe Anspruch auf Zahlung des NUB-Entgeltes neben der bereits von der Beklagten erbrachten Vergütung für die DRG I06B. Der Anspruch ergebe sich aus der mit der Beklagten geschlossenen und auch auf das Jahr 2023 erstreckten Vereinbarung von NUB-Entgelten und der Erbringung der Leistungen nach dem OPS 5-838.e1. Die Abrechnung des NUB-Entgeltes sei durch das KIS (Krankenhausinformationssystem) wegen eines technischen Fehlers bei der Erstellung der ursprünglichen Rechnung nicht berücksichtigt worden, obwohl alle notwendigen Informationen bekannt und an die Beklagte im Entlassungsdatensatz übermittelt worden waren. Der formale Fehler der ursprünglichen Rechnung sei bei einer internen Prüfung aufgefallen. Mit der Nachtragsrechnung vom 10. Oktober 2023 sei das NUB-Entgelt gegenüber der Beklagten korrekt abgerechnet worden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 15.658,02 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25. Oktober 2023 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, der Klägerin stehe kein weiterer Vergütungsanspruch zu. Sie trägt vor, dass das Fehlen des NUB-Entgeltes auf einen technischen Fehler zurückgehe, sei ihr nicht bekannt. Die Möglichkeit einer Rechnungskorrektur sei gesetzlich durch § 17c Abs. 2a KHG untersagt. Es liege weder eine gesetzliche Ausnahme vor, noch sei eine Regelung in § 11 PrüvV einschlägig. Die Klägerin habe es schlicht versäumt das entsprechende NUB-Entgelt in ihrer ursprünglichen Rechnung zu erfassen. Eine nachträgliche Abrechnung komme nicht in Betracht.
Die Klägerin trägt ergänzend vor, eine Korrektur der Abrechnung im Sinne von § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG liege nicht vor. Der Sinn und Zweck dieser gesetzlichen Regelung bestehe darin, nachträgliche Kodieränderungen einer bereits abgerechneten Kodierung auszuschließen. Gleiches gelte für § 11 PrüfvV. Hier sei die Kodierung nicht geändert worden und die ursprüngliche Rechnung auch nicht korrigiert worden. Mit der Rechnung vom 10. Oktober 2023 sei eine neue Rechnung gestellt und das NUB-Entgelt nachträglich abgerechnet worden. Dies sei zulässig gewesen, weil der Anspruch entstanden und nicht verjährt gewesen sei.
Die Beklagte trägt ergänzend vor, der Begriff der „Korrektur“ einer Rechnung beinhalte auch eine nachträgliche Veränderung der Rechnung durch Hinzufügen von Rechnungspositionen einhergehend mit der Erhöhung des Rechnungsbetrages. Der Gesetzgeber habe mit § 17c Abs. 2a KHG festgelegt, dass die Rechnung nach Übermittlung an die Krankenkasse unveränderbar sei. Dies diene der zügigen Schaffung von Rechtsklarheit und Rechtssicherheit sowie der Umsetzung des Beschleunigungsgebotes. Auch die Vereinbarungen in § 11 PrüfvV legten diese Auslegung nahe. Die dort genannten Ausnahmen beinhalteten auch solche, die eine Erhöhung der Rechnung, zum Beispiel durch die nachträgliche Abrechnung einer nachstationären Behandlung, zur Folge haben könnten.
Mit Schriftsätzen vom 12. November 2024 und 14. November 2024 erklärten sich die Beteiligten mit einer Entscheidung des Gerichts durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte im Einvernehmen mit den Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).
Gegenstand des Verfahrens ist ausschließlich die mit Nachtragsrechnung vom 10. Oktober 2023 von der Klägerin geltend gemachte (weitere) Vergütung in Höhe von 15.658,02 Euro für die im Rahmen der stationären Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 17. April 2023 bis 25. April 2023 erbrachte Leistung nach OPS 5-838.e1, welche als NUB-Entgelt nach NUB_5-83NUB (Therapie der Skoliose mittels magnetisch-kontrollierter Stangen) zu vergüten ist.
Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die richtige Klageart gewählt. Die Klage eines Krankenhausträgers - wie der Klägerin - auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse - wie die Beklagte - ist ein sog. Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (st. Respr. BSG, vgl. nur BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 24/08 R). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert. Dies gilt gleichermaßen für den geltend gemachten Zinsanspruch. Insoweit reicht die Bezugnahme auf den Basiszinssatz.
Die Durchführung eines Erörterungsverfahrens nach § 17c Abs. 2b KHG war hier nicht Voraussetzung für eine zulässige Klageerhebung, weil der Klage kein Prüfverfahren des MD nach § 275 Abs. 1 SGB V vorausgegangen ist.
In der Sache hat die Klage vollumfänglich Erfolg. Die Klägerin war in dem vorliegenden Fall nicht gehindert, den weitergehenden Vergütungsanspruch der Beklagten in Rechnung zu stellen.
Unstreitig steht der Klägerin dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Zeit vom 17.-25. April 2023 zu (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm. §§ 7, 9 und 11 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) iVm. der für das Behandlungsjahr geltenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2023) und dem Fallpauschalen-Katalog der jeweils anwendbaren G-DRG-Version; zu den Grundvoraussetzungen eines Vergütungsanspruchs vgl. nur BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R). Zu Recht stellt die Beklagte auch nicht in Abrede, dass aufgrund der Erbringung des OPS 5-838.e1 (Therapie der Skoliose mittels magnetisch-kontrollierter Stangen) nach Anlage 5a der – auf das Jahr 2023 erstreckten – „Vereinbarung für Krankenhäuser im Freistaat Thüringen 2022“ ein Anspruch der Klägerin auf das NUB-Entgelt in Höhe von 15.658,02 Euro entstanden ist.
Entgegen der Ansicht der Beklagten durfte die Klägerin das streitbefangene NUB-Entgelt hier auch im Wege einer Nachtragsrechnung vom 10. Oktober 2023 abrechnen und fällig stellen, nachdem sie bereits nach Erteilung der Schlussrechnung vom 9. Mai 2023 eine Vergütung nach der DRG I06B (Komplexe Eingriffe an Wirbelsäule, Kopf und Hals mit sehr komplexem Eingriff bei schwerer entzündlicher Erkrankung oder bestimmte bösartige Neubildung am Knochen oder Alter < 19 Jahre) in Höhe von 27.385,58 Euro erhalten hatte.
Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine – wie hier geltend gemachte – weitere bzw. insgesamt höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäße Abrechnung. Eine solche ist anzunehmen, wenn das Krankenhaus die betreffenden Daten nach § 301 SGB V zutreffend übermittelt hat. Hat ein Krankenhaus bereits eine Schlussrechnung an die Krankenkasse übersandt, besteht die Möglichkeit der Durchsetzung einer Nachforderung innerhalb der Grenzen von Verwirkung und Verjährung, sofern eine solche nicht auf der Grundlage gesetzlicher Vorschriften ausgeschlossen ist.
Nach der Rechtsprechung des BSG richtet sich die Zulässigkeit von Nachforderungen eines Krankenhauses wegen Behandlung eines Versicherten gemäß dem über § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Krankenkassen einwirkenden Rechtsgedanken des § 242 BGB nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung (vgl. u. a. BSG, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 10/19 R; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 – B 1 KR 27/16 R). Erteilt ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine nicht offensichtlich fehlerhafte Schlussrechnung, ist eine Nachforderung nach Ablauf des auf das laufende Haushaltsjahr nachfolgenden Haushaltsjahres nach Treu und Glauben verwirkt (vgl. BSG, wie zuvor). Die Nachforderung wurde hier innerhalb eines Jahres geltend gemacht. Eine Verwirkung des Anspruchs auf Vergütung des NUB-Entgeltes kommt nicht in Betracht. Auch Verjährung ist offensichtlich nicht eingetreten.
Die Klägerin war hier auch nicht aufgrund der Regelungen des § 17c Abs. 2a KHG (in der hier anzuwendenden Fassung vom 20. Dezember 2022) an der Geltendmachung der Nachforderung gehindert. Die mit Wirkung zum 1. Januar 2020 eingeführte Vorschrift sieht vor, dass nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen ist, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist (§ 17c Abs. 2a Satz 1 KHG). Nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfolgen keine weiteren Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen Dienst (§ 17c Abs. 2a Satz 2 KHG). In der Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 Satz 1 können von den Sätzen 1 und 2 abweichende Regelungen vorgesehen werden (§ 17c Abs. 2a Satz 3 KHG).
Der Beklagten ist zuzustimmen, dass hier weder ein gesetzlicher Ausnahmefall im Sinne von § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG, noch ein in § 11 PrüfvV iVm § 17c Abs. 2a Satz 3 KHG beschriebener Ausnahmefall einschlägig ist, der der Klägerin eine Korrektur der Schlussrechnung vom 9. Mai 2023 erlauben würde. Nach Überzeugung der Kammer liegt hier jedoch kein Fall einer Abrechnungskorrektur im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG vor.
§ 17c Abs. 2a KHG wurde mit Wirkung zum 1. Januar 2020 vor dem Hintergrund eingeführt, dass Krankenhäuser nach Rechnungsstellung, während einer Prüfung durch den MD sowie teilweise noch nach Einleitung eines Gerichtsverfahrens ihre Rechnung, zum Teil mehrfach, korrigiert hatten, was die abschließende Prüfung und Bearbeitung erheblich erschwerte. § 17c Abs. 2a KHG wurde daher mit dem Ziel eingeführt, eine effiziente und zügige Durchführung der Prüfverfahren und der Verfahren vor dem Sozialgericht zu erreichen. Zur Erleichterung und Beschleunigung der Verfahren schließt § 17c Abs. 2a KHG grundsätzlich Korrekturen von Krankenhausrechnungen aus (vgl. die Gesetzesbegründung BT-Drs. 19/13397, S. 88f).
Mit Blick auf das gesetzgeberische Ziel liegt eine Abrechnungskorrektur im Sinne § 17c Abs. 2a KHG dann vor, wenn die nach § 301 SGB V übermittelten Daten im Wege einer Korrekturmitteilung wesentlich verändert werden, so dass eine bereits eingeleitete oder abgeschlossene Prüfung erschwert und verzögert wird, weil sie aufgrund geänderter Daten erneut vorgenommen werden muss. Weder seinem Wortlaut nach, noch nach seinem Ziel schließt § 17c Abs. 2a KHG dagegen Nachforderungen eines Krankenhauses aus, welche auf einer im Wesentlichen unveränderten Datenbasis im Sinne des § 301 SGB V beruhen. Erfordert die Geltendmachung einer Nachforderung für stationär erbrachte Leistungen eines Krankenhauses keine erneute Prüfung der nach § 301 SGB V übermittelten und bereits aufgrund einer vorhergehenden Schlussrechnungslegung bestätigten Daten und Leistungen, liegt kein Anwendungsfall des § 17c Abs. 2a KHG vor.
Hier hatte die Klägerin mit dem Abrechnungsdatensatz vom 9. Mai 2023 der Beklagten alle wesentlichen Daten übermittelt. Im Besonderen beinhaltete die Meldung nach § 301 SGB V bereits den das NUB-Entgelt auslösenden OPS 5-838.e1 (Operationen an der Wirbelsäule: Komplexe Rekonstruktionen der Wirbelsäule (bei Kindern und Jugendlichen): Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch Implantation von extrakorporal expandierbaren Stangen: 2 Implantate). Die Nachtragsrechnung vom 10. Oktober 2023 machte damit keine erneute Prüfung des Behandlungsfalles im Hinblick auf die kodierten Haupt- und Nebendiagnosen sowie die erbrachten OPS erforderlich. Es ergab sich keine Veränderung der übermittelten Daten, die eine Beurteilung durch den MD erfordert hätte, weil der das NUB-Entgelt auslösende OPS 5-838.e1 bereits von der Beklagten geprüft und als zutreffend bewertet worden war. Für die Beurteilung der Frage, ob die mit Rechnung vom 10. Oktober 2023 von der Klägerin geltend gemachte Nachforderung rechtmäßig war, bedurfte es lediglich einer sachlichen Prüfung, ob für den bereits bestätigten OPS ein NUB-Entgelt nach den anzuwendenden Vorschriften und Vereinbarungen vorgesehen war. Dies war hier der Fall.
Der Klage war daher vollumfänglich stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), da weder die Klägerin noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören und die Beklagte die unterliegende Partei des Rechtsstreits ist.
Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit dem Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 GKG).