S 3 KN 113/11 KR ER

Die Antragsgegnerin wird vorläufig verpflichtet, der Antragstellerin bis zum Abschluss des in erster Instanz beim Sozialgericht Detmold unter dem AZ: S 3 KN 112/11 KR anhängigen Verfahrens die Kosten für das Hilfsmittel Glukosesensor "DexCom Seven Plus" zu übernehmen.

Die Antragsgegnerin hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin zu erstatten.

Gründe:

I.

Die 1980 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin gegen Krankheit versichert. Sie leidet an Diabetes mellitus Typ III a 3, arterieller Hypertonie, Hypothyreose und einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung. Der Antragstellerin ist ein Grad der Behinderung von 90 sowie das Merkzeichen B anerkannt. Sie verfügt über einen Diabetes Begleithund, der darauf trainiert ist, im Rahmen seiner Möglichkeiten einen Blutzuckerwertabfall zu erriechen und rechtzeitig Alarm zu schlagen. Die Antragsgegnerin übernimmt derzeit die Kosten für die Kontrolle und Therapie der Diabetes durch Selbstmessung mittels Teststreifen. Hierfür stellt sie der Klägerin 500 Teststreifen für 90 Tage zur Verfügung.

Unter Vorlage einer Verordnung des Facharztes für innere Medizin und Diabetologen Dr. N beantragte die Antragstellerin bei der Antragsgegnerin die Kostenübernahme für das System "DexCom Seven Plus". Hierbei handelt es sich um ein System zur dauerhaften Glukosemessung, wobei alle fünf Minuten Kontrollwerte bereitgestellt werden. Das Gerät ist so einstellbar, dass durch Warntöne und Vibrationen angezeigt wird, sobald die Blutzuckerwerte über oder unter einer bestimmten voreingestellten Grenze fallen. Nach sieben Tagen ist der Sensor auszutauschen. Dr. N begründete die Verordnung damit, dass bei der Antragstellerin gehäuft Hypoglykämien auftreten würden. Dies stelle eine potentiell lebensbedrohliche Komplikation dar. Zur Erhaltung der Arbeitskraft, zur Vermeidung von Krankenhausaufenthalten und nächtlichen unbemerkten schweren Hypoglykämien sei eine kontinuierliche Blutzuckermessung erforderlich.

Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag mit Bescheid vom 07.06.2011 mit der Begründung ab, der begehrte Glukosesensor sei kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung.

Hiergegen hat die Antragstellerin Widerspruch eingelegt, den die Antragsgegnerin mit Widerspruchsbescheid vom 08.11.2011 als unbegründet zurückwies.

Am 13.12.2011 hat die Antragstellerin beim Sozialgericht Detmold unter dem AZ: S 3 KN 112/11 KR Klage erhoben.

Am Folgetag ging der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung bei Gericht ein. Die Antragstellerin begründet diesen damit, dass die bisher vorgenommenen Blutzuckerselbstmessungen eine Gefahr für Leib und Leben und ihre Gesundheit darstellen würden. Der Glukosesensor sei zur Behandlung ihrer Erkrankung erforderlich, notwendig, wirtschaftlich und angemessen. Aufgrund der Art ihrer Erkrankung sei es in der Vergangenheit mehrfach zu einer Unterzuckerung gekommen, die sie nicht rechtzeitig bemerkt habe.

Der Blutzuckerwert sinke diverse Male über den Tag verteilt lebensbedrohlich ab. Dies führe zu Orientierungslosigkeit, Bewusstlosigkeit und dadurch bedingten Verletzungen. Eine notärztliche Sofortbehandlung sei jedes Mal unumgänglich, oft auch verbunden mit einem stationären Aufenthalt. Der Diabetes Begleithund könne nicht immer mit 100 %iger Sicherheit vor einer Hypoglykämie warnen. Die ihr von Seiten der Antragsgegnerin zur Verfügung gestellten Blutzuckerteststreifen würden nur für fünf Messungen pro Tag ausreichen. Das "DexCom Seven Plus" System koste 1.395,- EUR. Hinzu kämen Glukosesensoren mit einer Tragedauer von sieben Tagen für 85,- EUR pro Stück. Sie beziehe derzeit Leistungen zur Grundsicherung und könne diese Kosten daher nicht aus eigener Tasche bezahlen.

Die Antragstellerin beantragt schriftsätzlich, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, die Kosten für das Hilfsmittel Glukosesensor "DexCom Seven Plus" zu übernehmen.

Die Antragsgegnerin beantragt schriftsätzlich, den Antrag zurückzuweisen.

Sie führt zur Begründung aus, es sei nicht ersichtlich, dass der Antragstellerin ohne die begehrte Versorgung ein irreparabler Schaden an der Gesundheit drohe. Durch Ausschöpfung engmaschiger selbst- und ärztlicher Kontrolluntersuchungen mit/und Dosisanpassung, stationärer Intervention sowie intensive Schulungen könnten Unterzuckerungen vermieden werden.

Das Gericht hat einen Befundbericht von Dr. N eingeholt. Dieser bestätigte die Notwendigkeit häufiger Blutzuckermessungen. Eine Selbstkontrolle durch Blutzuckerteststreifen sei nur begrenzt möglich. Punktuelle Blutzuckerkontrollen könnten drohende Unterzuckerungen nur begrenzt anzeigen. Durch eine kontinuierliche Messung könnten gesundheitliche Folgeschäden und Krankenhausaufenthalte vermieden werden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte verwiesen. Die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Antragsgegnerin waren Gegenstand der Entscheidung.

II.

Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zulässig und begründet.

Nach § 86 b Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Änderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Ebenso sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.

Vorliegend handelt es sich um eine sogenannte Regelungsanordnung, mit der die Antragstellerin die vorläufige Begründung einer Rechtsposition – nämlich die Übernahme der Kosten für den Glukosesensor "Dex Com Seven Plus" – begehrt. Voraussetzung für eine solche Regelung ist das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs und eines Anordnungsgrundes, wobei die tatsächlichen Verhältnisse hierzu glaubhaft gemacht werden müssen (§ 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung). Die Glaubhaftmachung bezieht sich auf die reduzierte Prüfungsdichte und die nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit erfordernde Überzeugungsgewissheit für die tatsächlichen Voraussetzungen des Anordnungsanspruchs und des Anordnungsgrundes im summarischen Verfahren. Können ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigungen entstehen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, sind die Erfolgsaussichten der Hauptsache nicht summarisch, sondern abschließend zu prüfen. Scheidet eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren, so ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BverfG) auf der Grundlage einer an der Gewährleistung eines effektiven Rechtsschutzes orientierten Folgenabwägung zu entscheiden (vgl. BverfG Beschluss vom 12.05.2005, 1 BvR 569/05; zitiert nach www.juris.de).

Ob die Antragstellerin tatsächlich einen Anspruch auf Kostenübernahme für den Glukosesensor "DexCom Seven Plus" hat, kann in diesem Verfahren nicht abschließend entschieden werden.

Nach § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach Auffassung des Gerichts handelt es sich bei dem Glukosesensor "DexCom Seven Plus" um ein Hilfsmittel im Sinne dieser Vorschrift.

Die fehlende Listung im Hilfsmittelverzeichnis steht dem Anspruch der Antragstellerin nicht entgegen. Das nach § 139 Abs. 1 SGB V zu erstellende Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes der Krankenkassen ist lediglich eine unverbindliche Auslegungshilfe. Wenn das begehrte Hilfsmittel nicht im Verzeichnis aufgeführt ist, hat dies keinen Einfluss auf den Versorgungsanspruch des Versicherten (vgl. Bundessozialgericht – BSG – SozR 3-2500 § 33 Nr. 25).

Das streitgegenständliche Hilfsmittel soll den Erfolg der Krankenbehandlung sichern (§ 33 Abs. 1, erste Alternative SGB V), denn die Messung des jeweiligen Blutzuckerwertes dient der exakten Bestimmung, ob Insulin gespritzt oder Kohlenhydrate zugeführt werden müssen.

Das Hilfsmittel verfügt über ein Alarmsystem und kann damit eine drohende Unterzuckerung rechtzeitig erkennen, so dass die Antragstellerin mit entsprechenden Maßnahmen gegensteuern kann.

Im einstweiligen Rechtsschutzverfahren kann allerdings nicht abschließend entschieden werden, ob das begehrte Hilfsmittel dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V entspricht. Unter Auswertung der vorliegenden Unterlagen spricht jedoch einiges dafür. Dr. N hat die Ausführungen der Antragstellerin bestätigt, wonach in der Vergangenheit häufig der Blutzuckerwert auf lebensbedrohliche Werte abgesunken ist. Die Antragstellerin habe dies aufgrund der Hypoglykämiewahrnehmungsstörung nicht rechtzeitig bemerken können. Notärztliche Sofortbehandlungen in Verbindung mit stationären Aufenthalten seien die Folge gewesen. Dies zeigt, dass auch engmaschige Selbstkontrollen mittels Blutzuckerstreifen und die Begleitung durch einen Diabeteshund nicht ausreichen. Erforderlich sind vielmehr kontinuierliche Messungen. Der Antragsgegnerin ist insoweit nicht zu folgen, wenn sie argumentiert, die Antragstellerin solle vermehrt auf Blutzuckerteststreifen zurückgreifen. Die Blutzuckerschwankungen treten auch nachts innerhalb weniger Stunden völlig unangekündigt auf. Mehrfache Messungen innerhalb einer Nacht sind für die Antragstellerin jedoch nicht zumutbar. Nach einer summarischen Prüfung ist das streitige Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich; das Maß des Notwendigen wird nicht überschritten. Ein Anordnungsanspruch ist hinreichend glaubhaft gemacht.

Eilbedürftigkeit einer vorläufigen Regelung ergibt sich aus der ansonsten drohenden weiteren Verschlechterung des gesundheitlichen Zustands der Antragstellerin. Ein Abwarten einer rechtskräftigen Hauptsacheentscheidung ist hier nicht zumutbar. Nach den Angaben des Dr. N sind stark ausgeprägte und Unterzuckerungen äußerst lebensbedrohlich. Sie können innerhalb eines kurzen Zeitraumes zum Tode oder zu irreversiblen Schädigungen des zentralen Nervensystems führen. Hierbei handelt es sich auch nicht um eine abstrakte Gefahr für die Antragstellerin. In der Vergangenheit ist es bei ihr bereits mehrfach zu Unterzuckerungsattacken gekommen. Folge war Orientierungslosigkeit, Bewusstlosigkeit und dadurch bedingte Verletzungen, die einen stationären Aufenthalt erforderlich machten. Dieser besonderen Situation der Antragstellerin, die sicherlich von den Einstellungsmöglichkeiten vieler anderer Patienten mit Diabetes mellitus abweicht, muss durch die gesetzliche Krankenversicherung Rechnung getragen werden, indem eine kontinuierliche Blutzuckermessung zur Verfügung gestellt wird, die ein Alarmsystem beinhaltet, um gerade solche Schäden zu verhindern. Damit liegt auch ein Anordnungsgrund vor.

Im Ergebnis war die Antragsgegnerin deshalb vorläufig zu verpflichten, die Kosten für das streitige Hilfsmittel zu übernehmen. Das Gericht hat die Verpflichtung bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens erster Instanz befristet. Gegebenenfalls liegen nach Ablauf der Befristung neue medizinische Erkenntnisse vor.

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens.