Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 09.08.2024 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Im Streit steht die Kostenübernahme für die Behandlung durch einen Facharzt für Umweltmedizin.
Die 00.00.0000 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte mit Schreiben vom 01.05.2023, eingegangen am 15.05.2023 die vollständige Kostenübernahme der Behandlung bei einem Facharzt für Umweltmedizin. Aufgrund einer Tonerintoxikation, der Medikamenten- und Desinfektionsmittelunverträglichkeit und einem Asthma bronchiale müsse sie erst einen Facharzt für Umweltmedizin (Privatarzt) aufsuchen. Erst dann könnten ihre Krebserkrankungen (Hautkrebs und Leukämie) behandelt werden. Ärzte mit einer Kassenzulassung würden eine Tonerintoxikation nicht behandeln. Die Angelegenheit sei eilig. Mit Schreiben vom selben Tag benannte die Klägerin die Privatärzte, die sie zur Behandlung ihrer Tonerintoxikation aufsuchen müsse, namentlich I. V., O.-straße , V.X. und P. R., C.-straße, V.X.. Mit weiterem Schreiben vom 22.05.2023 bat die Klägerin u.a. um Akteneinsicht.
Mit Schreiben vom 23.05.2023 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme für einen Umweltmediziner als Privatbehandlung ab. Auf die bereits vorhandenen Schriftwechsel, dass abgeschlossene Widerspruchsverfahren und die bereits negativ beschiedenen Sozialgerichtsverfahren werde verwiesen. Mit Schreiben vom 31.05.2023 teilte die Beklagte zudem mit, dass die Klägerin Einsicht in die Verwaltungsakte nehmen könne. Es werde um Vereinbarung eines Termins im Servicecenter unter der angegebenen Telefonnummer gebeten.
Mit Schreiben vom 01.06.2023, eingegangen am 09.06.2023, erhob die Klägerin Widerspruch gegen das Schreiben der Beklagten vom 23.05.2023. Ihre Tonerintoxikation sei durch ein umweltmedizinisches Gutachten festgestellt worden. Es sei weiterhin zunächst eine Behandlung durch einen Facharzt für Umweltmedizin als Privatarzt erforderlich, um in Anschluss daran die bestehenden Krebserkrankungen zu behandeln. Ärzte mit Kassenzulassung würden sie aber wegen mit Blick auf die Intoxikation nicht behandeln.
Mit Schreiben vom 20.06.2023 teilte die Beklagte der Klägerin auf Veranlassung ihres Vorstands erneut mit, dass eine Kostenübernahme nicht möglich sei. Über den aktuellen Widerspruch werde der Widerspruchsausschuss in seiner nächsten Sitzung entscheiden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26.07.2023 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen das Schreiben vom 23.05.2023 zurück. Versicherte hätten nach den §§ 27 und 28 SGB V Anspruch auf ärztliche Behandlung. Sie umfasse die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Die Versicherten würden die Leistungen direkt als Dienst- und Sachleistungen erhalten; das heißt, die ärztliche Behandlung werde direkt über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet (§ 2 Abs. 2 SGB V). Es dürften daher grundsätzlich nur die Ärzte in Anspruch genommen werden, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen bzw. ermächtigt seien (§ 76 Absatz 1 SGB V). Eine Kostenübernahme für die von der Klägerin gewünschte Behandlung durch einen Privatarzt sei daher nicht möglich. Die Behandlung der Hautkrebserkrankung könne auch von Vertragsärzten (ggf. mit einer Zusatzqualifikation für Umweltmedizin) durchgeführt werden. Jeder Vertragsarzt habe die vertragsärztlichen Leistungen nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse zu erbringen. Ein Ausweichen auf nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene bzw. ermächtigte Ärzte sei daher nicht nötig. Einen Abvermerk enthielt der Widerspruchsbescheid nicht.
Hiergegen hat die Klägerin mit Schreiben vom 09.08.2023, eingegangen am 05.09.2023 Klage bei dem Sozialgericht erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, dass weiterhin die medizinische Notwendigkeit für eine Behandlung bei einem Facharzt für Umweltmedizin (Privatarzt) bestehe. Allein durch einen Facharzt für Umweltmedizin könne zunächst die bestehende Tonerintoxikation und erst im Anschluss daran die Hautkrebserkrankung und die Leukämie schnellstmöglich behandelt werden. Sie hat eine Überweisung des FA für Allgemeinmedizin M. zur kurativen Mitbehandlung an einen „Facharzt für Umweltmedizin“ vom 03.07.2023 vorgelegt.
Die Klägerin hat in der Antragsfassung des Sozialgerichts schriftsätzlich sinngemäß beantragt,
den Bescheid vom 23.05.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.07.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Klägerin mit einer Behandlung einschließlich eines Erstgespräches bei einem Facharzt für Umweltmedizin als Privatarzt zu versorgen.
Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat zur Begründung auf die Ausführungen im Ausgangs- und Widerspruchsbescheid verwiesen. Es bestehe keine Notwendigkeit für die begehrte Privatbehandlung durch einen Umweltmediziner. Bereits in zahlreichen sozialgerichtlichen Verfahren sei der nunmehr erneut geltend gemachte Anspruch verneint worden.
Auf Nachfrage des Sozialgerichts hat die Beklagte fünf Vertragsärzte im Umkreis von V.X. benannt, die die Zusatzqualifikation für Umweltmedizin erworben hätten.
Auf die gerichtliche Nachfrage bei der Klägerin, bei welchen Vertragsärzten für Umweltmedizin sie sich bereits vorgestellt habe, insbesondere ob sie zum Institut und der Poliklinik für Arbeitsmedizin, Umweltmedizin und Präventionsforschung an der Uniklinik V.X. oder zur Ambulanz des Instituts für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin an der L. U. Kontakt aufgenommen habe, hat die Klägerin u.a. ausgeführt, dass allein Privatärzte eine Tonerintoxikation behandeln würden. Ärzte mit einer Kassenzulassung würden eine solche Behandlung nicht übernehmen. Daher könne sie auch keinen Termin bei einem Arzt für Umweltmedizin mit Kassenzulassung wahrnehmen. Die Klägerin hat für den Zeitraum von Juni 2019 bis Mai 2024 quartalsweise durch M. und zuletzt durch den Facharzt für Allgemeinmedizin F. ausgestellte Überweisungen zur kurativen Mitbehandlung an einen „Facharzt für Umweltmedizin“ vorgelegt.
Mit Schreiben vom 03.06.2024 hat das Sozialgericht die Beteiligten zu einer Entscheidung Gerichtsbescheid angehört. Die Klägerin hat hierzu mitgeteilt, dass sie mit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid nicht einverstanden sei. Die Beklagte hat sich nicht weiter geäußert.
Mit Gerichtsbescheid vom 09.08.2024 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:
„Der Bescheid vom 23.05.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.07.2023 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG). 1. Ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit einer Behandlung eines Privatarztes als Facharzt für Umweltmedizin als nicht zugelassener Leistungserbringer besteht nach §§ 27 Abs. 1,12 SGB V nicht. Versicherte haben hiernach Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst hierbei nach § 27 Abs. 1 S. 2. Nr. 1 SGB V die ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung. Die Krankenkasse erbringt dabei den Versicherten diese vertragsärztlichen Leistungen, indem sie - in der Regel vermittelt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 73 Abs. 2, § 75 Abs. 1 S. 1 und 2 SGB V) - ihnen eine Vielzahl von zugelassenen Leistungserbringern verfügbar hält, unter denen sich die Versicherten den gewünschten Therapeuten frei auswählen und sich dann von ihm behandeln lassen. Der Versicherte erhält die von ihm zu beanspruchenden Leistungen in der Regel dementsprechend nicht unmittelbar von der Krankenkasse in Natur, sondern von Leistungserbringern. Die Krankenkassen bedienen sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (vgl. § 2 Abs. 2 S 3 SGB V). Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen (Ärzte etc.) frei wählen (BSG, Urteil vom 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R -, Rn. 12) und diese dann bei ambulanter Behandlung unter Vorlage ihrer Gesundheitskarte in Anspruch nehmen. Die Verschaffungspflicht der Krankenkasse im Hinblick auf Sach- oder Dienstleistungen des § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V gewährleistet, dass der Versicherte notwendige Leistungen der Krankenpflege erhält, ohne sie sich selbst erst beschaffen und insbesondere ohne bei ihrer Inanspruchnahme eine unmittelbare Gegenleistung erbringen zu müssen. Das Sachleistungsprinzip verfolgt also mehrere Schutzzwecke: keine Vorleistung des Patienten, kein Risiko der Kostenerstattung, Sicherung von Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit durch Einbindung der Leistungserbringer in ein öffentlich-rechtliches Pflichtensystem (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 06.12.2022, L 14 KR 247/21; juris Plagemann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 2 SGB V, Rn. 61).
Vorliegend soll die streitige Behandlung nach dem ausdrücklichen Vortrag der Klägerin durch einen Privatarzt für Umweltmedizin und damit bei in einem zugelassenen Leistungserbringer durchgeführt worden. Eine (Sach)Leistungspflicht der Beklagten auf Versorgung mit derartigen Leistungen kann daher unmittelbar aus § 27 SGB V nicht hergeleitet werden.
Eine andere Beurteilung folgt vorliegend auch nicht aus einer dringlichen Bedarfslage im Sinne eines Systemversagens oder von Versorgungslücken. Nur wenn es den Krankenkassen nicht gelingt, Versicherten gebotene Leistungen in der dargelegten Weise durch Sachleistungen zu verschaffen, können die Krankenkassen aufgrund von durch derartige Versorgungslücken entstandenen Bedarfslagen ggf. auch zur Übernahme der Kosten anderer nicht zugelassener Leistungserbringer verpflichtet sein (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 06.12.2022, L 14 KR 247/21). Vorliegend stehen aber für umweltmedizinischen Behandlungen weiterhin Vertragsärzten mit entsprechender Zusatzausbildung im Großraum V.X./Q. zur Verfügung, wie sich schon der von der Beklagten vorgelegten Liste von Vertragsärzten entnehmen lässt. Auch nach der Recherche des Gerichts könnte eine Vorstellung bei dem Institut und der Poliklinik für Arbeitsmedizin, Umweltmedizin und Präventionsforschung an der Uni-Klinik V.X. oder eine Vorstellung in der Ambulanz des Instituts für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin an der L. U. erfolgen. Hierzu hat die Klägerin auch auf die Anfrage des Gerichts weder mitgeteilt, ob zu diesem (vertragsärztlichen) Einrichtungen ein Kontakt aufgenommen worden ist, noch aus welchem Grund ggf. eine Vorstellung oder weitere Behandlung dort nicht möglich wäre. Eine dringliche Bedarfslage im Sinne eines Systemversagens im o.g. Sinne ist somit nicht erkennbar.“
Gegen den ihr am 14.08.2024 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 13.09.2024 Berufung eingelegt. Das Verfahren ist zunächst neben den Verfahren L 10 KR 583/24 (S 24 KR 1738/23 - SG Köln), betreffend den mit dem vorliegenden Verfahren inhaltsgleichen Antrag der Klägerin vom 02.06.2023 und L 10 KR 584/24 (S 24 KR 612/24 - SG Köln), betreffend den ebenfalls inhaltsgleichen Antrag vom 08.09.2023, unter dem Aktenzeichen L 10 KR 582/24 erfasst worden. Wegen der Vorbefassung aufgrund des Verfahrens L 5 KR 713/23 B ER (S 17 KR 952/23 ER - SG Köln) ist das Verfahren L 10 KR 582/24 sodann an den erkennenden Senat abgegeben und nunmehr unter dem Aktenzeichen L 5 KR 83/25 erfasst worden.
Zur Begründung hat die Klägerin im Wesentlichen ausgeführt, ihr sei keine vollständige Akteneinsicht in die Verwaltungsakte der Beklagten ermöglicht worden. Ihre Ausführungen wie auch vorgelegte medizinische Unterlagen seien in der angefochtenen Entscheidung nicht berücksichtigt worden. Die Beklagte beachte im Übrigen den Datenschutz nicht und verbreite falsche Auskünfte über sie. Sie mache ihren Anspruch unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens geltend.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 09.08.2024 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.05.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.07.2023 zu verpflichten, sie mit einer Behandlung einschließlich eines Erstgespräches durch einen Facharzt für Umweltmedizin als Privatarzt zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
Der 10. Senat hat in den beiden dort verbliebenen Verfahren die jeweilige Berufung am 26.03.2025 zurückgewiesen.
Der Klägerin wurde in Vorbereitung der mündlichen Verhandlung auf ihren Antrag hin die dem Senat vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten in Kopie zur Verfügung gestellt.
Die Klägerin hat die Ladung vom 21.03.2025 zum Termin zur mündlichen Verhandlung am 17.04.2025 ausweislich der Postzustellungsurkunde am 26.03.2025 erhalten. Mit Schreiben vom 07.04.2025, beim Sozialgericht Köln eingegangen am 14.04.2024, hat die Klägerin die Verlegung des Termins vom 17.04.2025 beantragt und um Übersendung einer Fahrkarte gebeten, da sie von ihren Einkünften - ausschließlich Bürgergeld - eine solche nicht finanzieren könne. Mit Schreiben vom 14.04.2025 hat der Vorsitzende des Senats die Verlegung des Termins ebenso wie die Übersendung einer Fahrkarte zur Teilnahme am Termin abgelehnt. Gerichte seien grundsätzlich nicht verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, dass jeder Beteiligte auch persönlich vor Gericht auftreten könne (vgl. BSG, Urteil v. 13.11.2017 - B 13 R 152/17 B).
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Gerichtsakten verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte in Abwesenheit der Beteiligten entscheiden, da diese in der Ladung zum Termin zur mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen worden sind, dass auch im Falle ihres Ausbleibens verhandelt und entschieden werden könne.
Die Klägerin durfte nicht davon ausgehen, dass auf ihren am 14.04.2025 beim Sozialgericht Köln eingegangenen Antrag hin der Termin zur mündlichen Verhandlung am 17.04.2025 verlegt würde. Der Klägerin war auch nicht eine Fahrkarte für die Anreise zum Termin zur Verfügung zu stellen. Der Senat hat gerade vor dem Hintergrund der Vielzahl der von der Klägerin bereits zu derselben Streitfrage erfolglos geführten Verfahren ihre Teilnahme nicht für erforderlich erachtet und deshalb ihr persönliches Erscheinen nicht angeordnet.
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 09.08.2024 die Klage zu Recht abgewiesen. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 23.05.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.07.2023 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit der Behandlung einschließlich eines Erstgespräches durch einen Facharzt für Umweltmedizin als Privatarzt.
Der Senat nimmt zur Begründung Bezug auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung, die er sich nach § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu eigen macht.
Ergänzend ist lediglich auszuführen, dass auch das Berufungsvorbringen zu keiner der Klägerin günstigeren Entscheidung führt. Die von der Klägerin vorgelegten medizinischen Unterlagen begründen keinen Anspruch der Klägerin auf die begehrte Sachleistung. Dies ist der Klägerin bereits in einer Vielzahl vorangegangener, denselben Gegenstand betreffender gerichtlicher Verfahren aufgezeigt worden. Inwieweit datenschutzrechtliche Belange im vorliegenden Verfahren entscheidungsrelevant sein sollten, ist für den Senat nicht erkennbar. Schließlich liegt auch zur Überzeugung des Senats ein Fall des Systemversagens nicht vor.
Im Übrigen schließt sich der Senat den ergänzenden Ausführungen des 10. Senats in seinem Urteil vom 26.03.2025 - L 10 KR 583/24 - in einem der von der Klägerin zum selben Gegenstand parallel geführten Verfahren an:
„Ein Anspruch auf Behandlung bei einem Facharzt für Umweltmedizin als Voraussetzung dafür, dass zunächst eine bestehende Tonerintoxikation und erst im Anschluss daran eine Hautkrebserkrankung und eine Leukämie behandelbar sind, ist im Übrigen auch aus einem anderen Grund fernliegend.
Der Facharzt für (Hygiene und) Umweltmedizin wird nicht in der von der Klägerin angestrebten Art und Weise kurativ tätig. Nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammern umfasst das Gebiet (Hygiene und) Umweltmedizin die Erkennung, Erfassung, Bewertung sowie Vermeidung schädlicher exogener Faktoren, welche die Gesundheit des Einzelnen oder der Bevölkerung beeinflussen sowie die Entwicklung von Grundsätzen für den Gesundheitsschutz und den gesundheitsbezogenen Umweltschutz. Das Gebiet umfasst auch die Unterstützung und Beratung von Ärzten und Institutionen insbesondere in der Krankenhaus- und Praxishygiene sowie der Umwelthygiene und -medizin, der Individualhygiene sowie im gesundheitlichen Verbraucherschutz (vgl. z.B. https://www.aekno.de/aerzte/weiterbildung/weiterbildungsordnung-2014/weiterbildung-abschnitt-b-gebiete-facharzt-und-schwerpunktkompetenzen/12-gebiet-hygiene-und-umweltmedizin). Die Betreuung von intoxikierten Patienten gehört regelmäßig nicht hierzu. Jedenfalls aber ist die Behandlung ggf. durch eine Tonerintoxikation verursachter Gesundheitsstörungen (primär) durch Vertragsärzte gewährleistet.“
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 Abs. 1 SGG.
Anlass, gemäß § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, besteht nicht.